Bulletin d’inscription

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Bulletin d’inscription aux ateliers en région parisienne et en Thiérache

Remplissez le bulletin d'inscription ci-dessous puis,

Si vous habitez en France, envoyez le bulletin à :
François Couplan - 72 chemin des Broussatières - 69126 Brindas
accompagné de votre chèque en euros à l'ordre de "François Couplan".

Vous pouvez également régler par virement sur le compte de François Couplan :
La Banque Postale (Marseille)
IBAN : FR11 2004 1010 0808 0434 7E02 905
Bank Identifier Code (BIC) : PSSTFRPPMAR.
Envoyez alors par e-mail le bulletin d'inscription rempli et scanné, accompagné du scan du justificatif de versement.

Si vous habitez en Suisse, envoyez le bulletin à :
François Couplan - Route de Ferlens 12 - CP 17 - 1692 Massonnens
et effectuez votre virement en Francs Suisses (CHF) sur le compte de François Couplan :
IBAN : CH70 0076 8205 0240 4910 9
Banque Cantonale de Fribourg - 1680 Romont / CCP : 17-49-3 / BIC ou SWIFT : BEFRCH22
Envoyez par e-mail le bulletin d'inscription rempli et scanné, accompagné du scan du justificatif de versement.

Si vous habitez en Belgique ou dans un autre pays, envoyez le bulletin à :
François Couplan -
72 chemin des Broussatières- 69126 Brindas
Et effectuez votre virement en euros sur le compte de François Couplan :
IBAN : FR11 2004 1010 0808 0434 7E02 905
Bank Identifier Code (BIC) : PSSTFRPPMAR
Envoyez par e-mail le bulletin d'inscription rempli et scanné, accompagné du scan du justificatif de versement.

Pour la Suisse, la Belgique ou un autre pays: avant d'effectuer votre virement bancaire, veuillez nous adresser un e-mail pour vous assurer que des places sont disponibles.

Nom : _________________________________________________

Prénom : ______________________________________________

Adresse : ______________________________________________

Code Postal / Ville: ______________________________________

Téléphone : ____________________________________________

Adresse e-mail :  ________________________________________

Je m'inscris au(x) stage(s) suivant(s) :

intitulé : _______________________________________________

lieu : _________________________________________________

du ________________ au_________________________________

intitulé : _______________________________________________

lieu : __________________________________________________

du ________________ au_________________________________

Je verse la somme de : ____________ + _____________

Merci de préciser le moyen de paiement utilisé : __________________________

Par chèque : 2 chèques (envoyés à l'adresse de Brindas), chacun de la moitié du montant total.
Le premier chèque sera encaissé à réception, à titre d'arrhes.
Le second chèque sera encaissé quinze jours avant le début du stage.

Par virement : 2 virements (sur l'un des deux comptes mentionnés ci-dessus), chacun de la moitié du montant total.
Le premier virement sera effectué à l'inscription, à titre d'arrhes.
Le second virement devra être effectué de façon à ce que le montant du solde du cours soit déposé sur notre compte quinze jours avant le début du stage

Les arrhes valident l'inscription et ne sont pas remboursables. Le montant des arrhes pourra éventuellement être reporté sur une autre activité si l'annulation a lieu au moins un mois avant le début du stage (moins 50 euros de frais de dossier).
Tout stage commencé est dû dans son intégralité.

Merci de nous signaler à l'inscription vos éventuelles allergies et/ou intolérances alimentaires.
Merci aussi de nous indiquer votre moyen de locomotion pour vous rendre sur place.
Nous vous remercions de ne pas fumer pendant les stages.

Dès réception du règlement, vous recevrez toutes les informations pour vous rendre sur le lieu du stage.

Date et Signature : _________________________________________