Bulletin d’inscription

Accueil
Accueil
Plantes sauvages comestibles et médicinales…

Stages

Bulletin d’inscription au cours de cuisine japonaise ou de cérémonie dut thé de Keiko Imamura

Imprimez ou recopiez le bulletin d'inscription ci-dessous puis,

Si vous habitez en France, envoyez le bulletin à :
François Couplan - 72 chemin des Broussatières - 69126 Brindas
accompagné de votre chèque du montant correspondant à l'activité (voir sur le site) à l'ordre de "Keiko Imamura ".

Si vous habitez en Suisse, envoyez le bulletin à :
François Couplan - Route de Ferlens 12 - CP 17 - 1692 Massonnens
et versez le montant en Francs Suisses (CHF) sur le compte de François Couplan :
IBAN : CH 70 0076 8205 0240 4910 9
Banque Cantonale de Fribourg - 1680 Romont / CCP : 17-49-3 / BIC ou SWIFT : BEFRCH22
Important : notez sur le bulletin de versement le stage auquel vous vous inscrivez et joignez à votre inscription une copie de votre justificatif de versement.

Si vous habitez en Belgique, envoyez le bulletin à :
François Couplan -
72 chemin des Broussatières - 69126 Brindas - France
Et effectuez votre virement sur le compte de François Couplan :
IBAN : FR11 2004 1010 0808 0434 7E02 905
Bank Identifier Code (BIC) : PSSTFRPPMAR
Important : notez sur le bulletin de versement le stage auquel vous vous inscrivez et joignez à votre inscription une copie de votre justificatif de versement.

Avant d'effectuer votre virement bancaire ou d'envoyer votre chèque, veuillez nous adresser un e-mail pour vous assurer que des places sont disponibles.

 

Nom : _________________________________________________

Prénom : ______________________________________________

Adresse : ______________________________________________

Code Postal / Ville: ______________________________________

Téléphone : ____________________________________________

Fax : __________________________________________________

Adresse e-mail :  ________________________________________

 

Je m'inscris au cours de cuisine japonaise

du _________________________________________________

 

Je m'inscris à la cérémonie du thé

du _________________________________________________

 

Je verse la somme de ____ euros en règlement du cours.

Nous vous remercions de ne pas fumer pendant les stages.

 

Date et Signature : _________________________________________