Bulletin d’inscription

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Bulletin d’inscription au cours de cuisine japonaise ou de cérémonie dut thé de Keiko Imamura

Avant d'effectuer votre virement bancaire ou d'envoyer votre chèque, veuillez nous adresser un e-mail pour vous assurer que des places sont disponibles.

Remplissez le bulletin d'inscription ci-dessous, puis :

Si vous habitez en France, envoyez le bulletin à :
François Couplan - 72 chemin des Broussatières - 69126 Brindas
accompagné de votre chèque en euros à l'ordre de "François Couplan".

Vous pouvez également régler par virement sur le compte de François Couplan :
La Banque Postale (Marseille)
IBAN : FR11 2004 1010 0808 0434 7E02 905
Bank Identifier Code (BIC) : PSSTFRPPMAR.
Envoyez alors par e-mail le bulletin d'inscription rempli et scanné, accompagné du scan du justificatif de versement.

Si vous habitez en Suisse, envoyez le bulletin à :
François Couplan - Route de Ferlens 12 - CP 17 - 1692 Massonnens
et effectuez votre virement en Francs Suisses (CHF) sur le compte de François Couplan :
IBAN : CH70 0076 8205 0240 4910 9
Banque Cantonale de Fribourg - 1680 Romont / CCP : 17-49-3 / BIC ou SWIFT : BEFRCH22
Envoyez par e-mail le bulletin d'inscription rempli et scanné, accompagné du scan du justificatif de versement.

Si vous habitez en Belgique ou dans un autre pays, envoyez le bulletin à :
François Couplan -
72 chemin des Broussatières- 69126 Brindas
Et effectuez votre virement en euros sur le compte de François Couplan :
IBAN : FR11 2004 1010 0808 0434 7E02 905
Bank Identifier Code (BIC) : PSSTFRPPMAR
Envoyez par e-mail le bulletin d'inscription rempli et scanné, accompagné du scan du justificatif de versement.

 

Nom : _________________________________________________

Prénom : ______________________________________________

Adresse : ______________________________________________

Code Postal / Ville: ______________________________________

Téléphone : ____________________________________________

Fax : __________________________________________________

Adresse e-mail :  ________________________________________

 

Je m'inscris au cours de cuisine japonaise

du _________________________________________________

 

Je m'inscris à la cérémonie du thé

du _________________________________________________

 

Je m'inscris au repas

du _________________________________________________

 

Je verse la somme de ____ (préciser euros ou francs suisses selon le cas) en règlement du cours.

Par chèque / par virement (rayez la mention inutile)

Nous vous remercions de ne pas fumer pendant les stages.

 

Date et Signature : _________________________________________