Bulletin d’inscription

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Stages

Bulletin d’inscription au stage de Pénestin

Imprimez ou recopiez le bulletin d'inscription ci-dessous puis,

Si vous habitez en France, envoyez le bulletin à :
François Couplan - 72 chemin des Broussatières - 69126 Brindas
accompagné de votre chèque en euros à l'ordre de "François Couplan".

Vous pouvez également régler par virement sur le compte de François Couplan :
La Banque Postale (Marseille)
IBAN : FR11 2004 1010 0808 0434 7E02 905
Bank Identifier Code (BIC) : PSSTFRPPMAR.
Envoyez alors par e-mail le bulletin d'inscription rempli et scanné, accompagné du scan du justificatif de versement.

Si vous habitez en Suisse, envoyez le bulletin à :
François Couplan - Route de Ferlens 12 - CP 17 - 1692 Massonnens
et effectuez votre virement en Francs Suisses (CHF) sur le compte de François Couplan :
IBAN : CH70 0076 8205 0240 4910 9
Banque Cantonale de Fribourg - 1680 Romont / CCP : 17-49-3 / BIC ou SWIFT : BEFRCH22
Envoyez par e-mail le bulletin d'inscription rempli et scanné, accompagné du scan du justificatif de versement.

Si vous habitez en Belgique ou dans un autre pays, envoyez le bulletin à :
François Couplan -
72 chemin des Broussatières- 69126 Brindas
Et effectuez votre virement en euros sur le compte de François Couplan :
IBAN : FR11 2004 1010 0808 0434 7E02 905
Bank Identifier Code (BIC) : PSSTFRPPMAR
Envoyez par e-mail le bulletin d'inscription rempli et scanné, accompagné du scan du justificatif de versement.

Pour la Suisse, la Belgique ou un autre pays: avant d'effectuer votre virement bancaire, veuillez nous adresser un e-mail pour vous assurer que des places sont disponibles.

Merci de nous signaler à l'inscription vos éventuelles allergies et/ou intolérances alimentaires.
Merci aussi de nous indiquer votre moyen de locomotion pour vous rendre sur place.

Nom : _________________________________________________

Prénom : ______________________________________________

Adresse : ______________________________________________

Code Postal / Ville: ______________________________________

Téléphone : ____________________________________________

Adresse e-mail :  ________________________________________

Je m'inscris au(x) stage(s) suivant(s) :

intitulé : _______________________________________________

lieu : _________________________________________________

du ________________ au_________________________________

intitulé : _______________________________________________

lieu : __________________________________________________

du ________________ au_________________________________

Je verse à titre d'arrhes la somme de : _________________________

(1/2 du montant total - le solde à régler au début du cours)
Les arrhes sont encaissés à réception. Ils valident l'inscription et ne sont pas remboursables. Ils pourront éventuellement être reportés sur une autre activité si l'annulation a lieu au moins un mois avant le début du stage (moins 50 euros de frais de dossier).

Nous vous remercions de ne pas fumer pendant les stages.

 

Date et Signature : _________________________________________