Bulletin d’inscription

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Stages

Bulletin d’inscription pour les stages au Haut Ourgeas

Imprimez ou recopiez le bulletin d'inscription ci-dessous puis,

Si vous habitez en France, envoyez le bulletin à :
François Couplan - 72 chemin des Broussatières- 69126 Brindas
accompagné de votre chèque d'arrhes en euros à l'ordre du "Collège Pratique d'Ethnobotanique".

Si vous habitez en Suisse, envoyez le bulletin à :
François Couplan - Route de Ferlens 12 - CP 17 - 1692 Massonnens
et versez le montant en Francs Suisses (CHF) sur le compte de François Couplan :
IBAN : CH 70 0076 8205 0240 4910 9
Banque Cantonale de Fribourg - 1680 Romont / CCP : 17-49-3 / BIC ou SWIFT : BEFRCH22
Important : notez sur le bulletin de versement le stage auquel vous vous inscrivez et joignez à votre inscription une copie de votre justificatif de versement.

Si vous habitez en Belgique, envoyez le bulletin à :
François Couplan -
72 chemin des Broussatières- 69126 Brindas
Et effectuez votre virement d'arrhes sur le compte du Collège Pratique d'Ethnobotanique :
IBAN : FR76 3005 6009 4909 4901 2768 833
Bank Identifier Code (BIC) : CCFRFRPP
Important : notez sur le bulletin de versement le stage auquel vous vous inscrivez et joignez à votre inscription une copie de votre justificatif de versement.

Pour la Suisse et la Belgique : avant d'effectuer votre virement bancaire, veuillez nous adresser un e-mail pour vous assurer que des places sont disponibles.

Merci de nous signaler à l'inscription vos éventuelles allergies et/ou intolérances alimentaires.
Merci aussi de nous indiquer votre moyen de locomotion pour vous rendre sur place.

Nom : _________________________________________________

Prénom : ______________________________________________

Adresse : ______________________________________________

Code Postal / Ville: ______________________________________

Téléphone : ____________________________________________

Adresse e-mail :  ________________________________________

Je m'inscris au(x) stage(s) suivant(s) :

intitulé : _______________________________________________

lieu : _________________________________________________

du ________________ au_________________________________

intitulé : _______________________________________________

lieu : __________________________________________________

du ________________ au_________________________________

Je verse à titre d'arrhes la somme de : _________________________

(1/2 du montant total - le solde à régler au début du cours)
Les arrhes sont encaissés à réception. Ils valident l'inscription et ne sont pas remboursables. Ils pourront éventuellement être reportés sur une autre activité si l'annulation a lieu au moins un mois avant le début du stage (moins 50 euros de frais de dossier).
Tout stage commencé est dû dans son intégralité.

Nous vous remercions de ne pas fumer pendant les stages.

 

Date et Signature : _________________________________________