Bulletin d’inscription

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Stages

Bulletin d’inscription aux sorties au Bois de Boulogne ou de Vincennes

Imprimez ou recopiez le bulletin d'inscription ci-dessous puis,

Si vous habitez en France, envoyez le bulletin à :
François Couplan - 72 chemin des Broussatières- 69126 Brindas
accompagné de votre chèque du montant indiqué à l'ordre de "François Couplan".

Si vous habitez en Suisse, envoyez le bulletin à :
François Couplan - Route de Ferlens 12 - CP 17 - 1692 Massonnens
et versez le montant indiqué sur le compte de François Couplan :
IBAN : CH 70 0076 8205 0240 4910 9
Banque Cantonale de Fribourg - 1680 Romont / CCP : 17-49-3 / BIC ou SWIFT : BEFRCH22
Important : notez sur le bulletin de versement le stage auquel vous vous inscrivez et joignez à votre inscription une copie de votre justificatif de versement.

Si vous habitez en Belgique, envoyez le bulletin à :
François Couplan -
72 chemin des Broussatières- 69126 Brindas
Et effectuez votre virement du montant indiqué sur le compte de François Couplan :
IBAN : FR11 2004 1010 0808 0434 7E02 905
Bank Identifier Code (BIC) : PSSTFRPPMAR
Important : notez sur le bulletin de versement le stage auquel vous vous inscrivez et joignez à votre inscription une copie de votre justificatif de versement.

Pour la Suisse et la Belgique : avant d'effectuer votre virement bancaire, veuillez nous adresser un e-mail pour vous assurer que des places sont disponibles.

 

Nom : _________________________________________________

Prénom : ______________________________________________

Adresse : ______________________________________________

Code Postal / Ville: ______________________________________

Téléphone : ____________________________________________

Fax : __________________________________________________

Adresse e-mail :  ________________________________________

 

Je m'inscris à la sortie au Bois de Boulogne / au Bois de Vincennes (rayez la mention inutile)

du _________________________________________________

 

Je verse la somme de 60 euros en règlement du cours.

Nous vous remercions de ne pas fumer pendant les stages.

 

Date et Signature : _________________________________________